[IUH-HRPC EDU Form 14] 교육신청서 및 개인정보수집 동의서_수강생용

이 름		소 속
연락처(휴대폰)		이메일
종사자 구분	□ 시험책임자, 시험담당자 □ IRB위원(□ 의사 등 □ 그 외) □ 관리약사 □ CRC □ 업무 담당자
교육과정 구분	□ 신규자 □ 심화 ■ 보수
교육 일자	2019년 6월 20일

교 육 신 청 서

본인은 임상시험 종사자 교육을 위와 같이 신청합니다.

신청일:  2019년     월     일

신청자:                 (서명)

인하대학교의과대학부속병원장 귀하

임상시험 종사자 교육과정 신청에 따른 개인정보 수집·이용 동의서

인하대병원 피험자보호센터는 임상시험 종사자교육의 등록 및 신청한 교육의 안내, 교육 수료증 제공

등을 위하여 아래와 같이 정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를

결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집 목적	보유 기간
이름, 소속, 연락처, 이메일	임상시험 종사자교육 등록, 신청한 교육의 사전 안내, 교육정보 제공, 교육수료증 제공	교육수료 당해 연도 종료일로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상기 수집

목적의 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

(2019.02.28. 개정)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

이  름:                 (서명)

동의일:  2019년     월     일

인하대학교의과대학부속병원장 귀하